2017年07月05日

ヒューマンエラー

どの仕事においてもそうですが、

特に医療の場合、様々なリスクが待ち受けています。

当然、リハビリの世界にも様々なリスクがあります。

当法人でも、医療安全上の対策を様々立てています。


しかし、なぜこのような事故・ニアミスは多いのでしょうか。

よく言われるのは、「ヒューマンエラー」と言われるものです。

これを難しく一言でいうと、「システムの許容範囲を逸脱する判断や行為のこと」。

私たちが様々な判断をするときは、

様々な要素が絡み合って、その人の理解に影響を及ぼし、そしてその理解の上で行動しています。

もっと別の言い方をすれば、そのいろいろな要素に人間の行動は影響を及ぼしている、ということです。

(人間の知覚は完全ではないことを理解すべきです、そのことを前提とした退所をする必要があります)

つまり、何かしら不適切な判断をした場合は、

その人の問題だけなのか、

本当は様々な別の要素が大きく絡んでいることなのかを深く吟味することが重要になります。


このブログを見ている人も大きな失敗をして落ち込んだ人たちも多いでしょう。

もう自分はこの仕事に向いていないのでは、と思った時もあったかもしれません。

しかし問われるのは、そこで何を学ぶかです。

個人的にはそのことを総括し、今後起きないようにするためには、どうすればいいかは考え続ける必要があります。

その失敗した事例を振り返るのもいいでしょう、

他の仲のいいスタッフとそのことで議論してもいいでしょう、違った視点を与えてくれることもあります。

本から勉強してもいいでしょう。

何を使ってもいいので、とにかく振り返って考えることは大切なのです。

そのことで人は成長します。

しかし組織としては、個人に指導するだけでなく、

冒頭でも述べた、

それ以上にそのミスする他の要因を徹底的に明らかにしていくことが必要になります。


アメリカ映画のサイレント時代の女優でメアリー・ピックフォードという人がいます。

私はこの人が言ったといわれる、この言葉が好きです。

失敗とは転ぶことではなく、そのまま起き上がらないことなのです。」

posted by リハ技師 at 19:26| 山形 ☀| Comment(0) | TrackBack(0) | コラム | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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