鶴岡協立リハビリテーション病院　リハビリテーション技士部

日曜日の第2回山形リハビリテーション研究会、

いろいろ他の病院の先生から発表のことで声をかけられたようで、

松島先生、満足いった発表ができていたようです。

この時に6月3日から4か月間専攻医として研修に来る先生も見に来ていたとのこと。

さて、コラムに戻りましょう。

【厚生労働省は4月24日に事務連絡「本年10月貸与分から適用される福祉用具の全国平均貸与価格及び貸与価格の上限の公表について」を発出し、今年（2019年）10月貸与分からの、福祉用具貸与に関する平均貸与価格・上限価格を明らかにしました。】

以前、福祉用具の価格は事業所の裁量になっていて、

同じ製品においてもかなり高い価格が設定されていたりして問題視されていました。

そのために2018年度の改定から、

製品の全国標準価格を説明する義務を設けたり、

価格も上限を設定したり、ということを行ってきました。

しかしこのような高い価格設定は、きちんと病院などのリハチームが入っていれば、

この価格はおかしいから、他の業者に移行すべきとなるはずです。

ゆえに今までの高い設定していた業者は、

そのようなところに絡まないようなところに目を付けた悪徳業者と言っちゃっていいでしょう。

ゆえに今回の改定では、特に当院としては変化はないのですが、

全国的に見れば、そのような悪徳業者から、利用者を守るためにも大事な改定だったとは言えるとは思います。

【先日、第112回「歯科医師国家試験」の結果が発表されました。

　同日に発表された医師国家試験の全体の合格率は89.0％と約9割。この割合は毎年変わりません。では、歯科医師国家試験の合格率はどれくらいでしょう。なんと63.7％。10人受けると3〜4人落ちるという厳しさでした。

　なぜ、医師の国家試験に比べ、歯科医師の国家試験はこんなにも厳しいのでしょうか。それは、歯医者さんが「多すぎる」とされているからです。】

(2019年4月9日　文春オンライン　記事引用)

テレビ番組でこのようなクイズがありました。

「歯科診療所とコンビニ、どっちが多いか」というもの。

回答者はコンビニと回答しましたが、正解は歯科診療所。

みなさんも実感として、コンビニはかなりあるなぁというのは、

よほどの過疎の地域でない限り、感じられるものだと思います。

しかし、そのコンビニよりも多い歯科診療所、

特に都会でその傾向がさらに強まります。

その一方で人口減にもなっていますし、

全く歯を磨ないような人もみかけなくなるなど、

せっかく歯科免許をもって開業しても、歯科診療所の経営が厳しくなっているところが多いようなのです。

このようなことから国は合格基準をあげて合格率を低くし、

なおかつ歯学部の定員を減らすということを行っていたようです。

歯科部だけにかぎりませんが、国家試験合格率がどの程度であったのかが、

その大学のランクを決める要素にもなり、

当然そのようなところに学生は入学していきます。

つまり国家試験合格率が低いところは、学生が集まらず、やはり経営危機に陥っているところがあります。

(そのため国家試験に合格しないと予想される人は留年させるところもあると聞きます)

リハの学校も同じです。

そして国家試験合格率が��いところは、おそらくホームページで年度毎の推移の結果報告を情報開示しているはずです。

平均並み、全国平均よりも低い場合は、ほぼ間違いなくその情報はだせないでしょう。

リハ技士を目指す人は、そのようなところをチェックすると、

その学校のレベルがわかるのです。

【回復期リハビリテーション病棟入院料については、▼重症度を加味した算定上限日数の設定▼パーキンソン病・ギランバレー・ALS・癲癇などの患者の算定対象への追加▼抗がん剤治療・神経ブロック・退院前訪問指導料・退院時リハビリテーション指導料などの包括評価からの除外―などを行うよう求めています。】

(2019年5月14日　メディ・ウォッチ　記事引用)

これは日本病院協会の要望書です。

結構衝撃的な内容を含んでいます。

まずブログ管理者が注目したのは、1点目の重症度を加味した算定上限日数の設定。

これはおそらく軽度の人の算定日数上限を短くしていくという方向なのでしょう。

更なる在院日数の短縮化を後押しする政策のような気がします。

2点目の神経難病の算定対象の追加。

これは現在でも「別表第九の二 回復期リハビリテーションを要する状態」の中に、

…多発性硬化症、腕神経叢損傷等…が記載されていて、

多発性硬化症は神経難病ですし、最後に等がついていたので、

ギランバレーやALSでも回復期リハ病棟の対象疾患ではあったとは思います、

しかし明確に疾患を載せることで、神経難病のリハに対して、

更なる積極的な展開を期待したのではないかと推測しています。

3点目、退院時リハ指導料は回復期リハ入院料をとっている場合は包括されて、単独では取れないとは思いましたが、

抗がん剤治療は包括されていなかったような………(自信なし)。

確かに包括評価が外されるのは、経営的にはうれしいところです。

来年の1月に次回の診療報酬改定の骨子がでるでしょう。

まだ半年の先の話ではありますが、

今からもう様々なところで熱い議論がぶつかっている状況でしょう。

果たして今回はどうなってしまうのか。

不安しかないというのが正直なところです。

ここ最近のニュースで続けて何回もあるのが自動車事故です。

その中で池袋母子死亡事故での妻と子供を失った男性の会見は、

とても胸にせまるものがありました。

その会見の中に、「不安なら運転しないという選択肢を考えて」との訴え。

しかしなかなかこのような免許の返納と言う動きは、

本人の生活やプライドも加わって、なかなか進まないだろうと思ってしまいます。

実は家族が免許を返納してもいいのではないかと思いながらも、

本人が拒否しているケースもあるでしょう。

そんな時に以下の資料が参考になるでしょう。

※「認知症高齢者の自動車運転を考える家族介護者のための支援マニュアルc」

国立長寿医療研究センター　長寿政策科学研究部

http://www.ncgg.go.jp/cgss/department/dgp/

特に5章の「運転者が認知症になった時」は基本的なところではありますが、

大事な視点が書かれていますので、ブログ管理者的には要チェックでした。

あとは自動ブレーキ装置の標準化をしていく、ということでしょう。

高齢者の事故の中で結構多いのは、アクセルとブレーキの踏み違いです。

そこで自動ブレーキ(もっと具体的に言うと衝突被害軽減ブレーキ　英語の頭文字からAEBS)の普及が今後の課題になるでしょう。

ではそのAEBSの効果はいかがなものでしょうか。

これはこのAEBSの基準が、

【静止している前方車両に対して50km/hで接近した際に、衝突被害軽減ブレーキによる制動制御により「衝突しない」、あるいは「衝突時の速度が20km/h以下となる」

また、20km/hで同方向に走行する前方車両に対して50km/hで接近した場合、衝突被害軽減ブレーキによる制動制御により「衝突しない」こと。】

あおり事故などでドライブレコーダーの普及が進んだように、

今回の事故をきっかけに、このAEBSの普及は更に進んでいくでしょう。

皆さんの家でも、新車を買うときは必ずAEBSですよ。

(まぁ、変な車を変わらない限り、おそらく標準装備になっているとは思いますが…)

一番最近あった幼児2人が亡くなった事故、

これはおそらく幼稚園・保育園の近くの交差点のガードレールは整備する、という方向になると推測しています。

とにかく、私たちは様々な事故から、その事故をきちんと分析し、対策をたてなければいけません。

皆さんは、地域医療構想、というのは知っていますか。

このブログでも何回か説明してきましたが、今一度説明しましょう。

地域医療構想とは、

将来の人口推計をもとに2025年に必要となる病床数を４つの医療機能ごとに推計した上で、

地域の医療関係者の協議を通じて病床の機能分化と連携を進め、

効率的な医療提供体制を実現する取組みです。

ではなぜこのような取り組みを推進していくのでしょうか。

それは2025年に団塊の世代が75歳になるという、今以上の高齢化が更に進み、

またその高齢化は地域によってかなり色合いの違いが明確になりつつあるからです。

そのような高齢化や人口動向、患者の受療行動も地域によってそれぞれであることから、

国の財政難ということが土台にあって、

地域に応じてその地域の状況にあわせて病床削減したい、というところが本丸だと思います。

実際に山形県においてもその地域医療構想はでています。

その中で庄内の構想区域はでていて、

【北庄内・南庄内地域のそれぞれの基幹病院等を中心に急性期機能を集約化し、一部の特に高度な医療を除き区域内で完結できるよう役割分担や連携体制を構築する。

〇非稼働病床や病床利用率の低い病棟を有する急性期機能を担う病院においては、地域に必要な診療機能に重点化を図るとともに、病床規模の適正化を推進する。

〇在宅医療等需要が増加することから、地域医療情報ネットワークの参加施設の拡大を図り連携を強化するとともに、在宅医療に取り組む医療・介護事業所数を拡大する】

となっています。

病床数としては、

高度急性期384→208　急性期1300→614　回復期348→698　慢性期592→551(2015年当時の許可病床数→2025年時点での必要病床数)となっていました。

このような急性期が過剰、回復期が不足という状況は山形県内全てにおいて、同じ状況でした。

今年度は地域医療構想会議(という名称??)で具体的にどのように方針にしていくのか、

またその方針にするため、どのようなハードルがあるのかなどの議論が各地域で本格化していく時期だと思います。

民間では病床稼働率が低い状態が続けば、経営がもたず、ダウンサイジングするしかないので、病床数は自然と減少する方向にはなっていくでしょう。

問題は公的機関がどうなるかです。

国もそう考えていて、今年度公的病院の機能を明確化することからまず議論し始めるようです。

【要介護被保険者等について維持期・生活期のリハビリテーションを医療保険給付から介護保険給付へ完全移行することとなったが、要介護度の低い高齢者が「要介護認定の更新をしない」ことなどにより、医療保険の維持期リハビリを受けるような事態が生じはしないか。………(中略)………。

こうした点を踏まえ、武久会長・橋本副会長は「患者視点では医療保険リハビリのほうが手厚くなる」と見通した上で、「要介護度の低い高齢者では、区分支給限度基準額も低く設定されるため、手厚いリハビリを求めて、医療保険給付に戻ってくる可能性がある」と指摘します。要介護・要支援認定を辞退（更新申請をしなければ自動的に要介護等でなくなる）すれば、介護保険給付は利用できず、正面から「医療保険のリハビリ」を受ける資格を入手できるのです。】

(メディア・ウォッチ　2019年4月12日　記事引用)

要介護・要支援者に対する維持期・生活期の疾患別リハ料(脳血管・運動器・廃用)の終了し、介護保険に移行していく、という改定…。

ここでも何回か説明してきましたね。

今回の記事では、

医療保険でのリハを継続したいため、

要介護認定の辞退(取り下げ)という行動にうつる患者さんが一定程度いるのではないかという指摘です。

当院ではそのような動きはありません。

ただ介護保険を持っていると外来リハの制限は出てくるということは説明するでしょう。

また別の点で気になる通知があります。

それは厚労省が2013年11月27日に発出した通知「理学療法士の名称の使用等について」というものです。

内容は、

理学療法士等が、介護予防事業などにおいて、医師の指示なく「診療の補助に該当しない」業務を行ってもよい旨が示されています。

記事ではこの通知が完全自費(つまり保険外)のリハビリ提供が増えている要因のように文脈で書かれていました。

この通知をどう紐解けばこうなってしまうのか、ブログ管理者にはまだ理解できていませんが…。

上記の完全自費でのリハビリ、

これは国の懐が痛まないということで、今後更に広がっていくのでしょうか。

しかし、そうなると、必要性ではなく、お金のありなしでのリハの提供ということになってしまいます。

ICFで経済背景もふまえて方針・アプローチを決めていくリハの思想からみても、いかがなものかとは思ってしまいます。

いやそもそもこれはビジネスになるのかという疑問もあります。

おそらくターゲットは維持期・生活期でしょうが、

そのような標準算定日数を超えた人たちにどれだけ本人が満足できる結果を残せるのか、

それも完全自費なので、利用者は相当のことを求めるでしょう。

その求めに応じた結果を果たして残すことができるのか…。

果たして維持期・生活期のリハはどうなっていくのか、

その議論を注意深くリサーチし続けたいと思います。